SOLICITUD DE VISA Correo electrónico Nombre del Solicitante Teléfono Edad del adulto mayor (deberá ser mínimo 60 años cumplidos) Municipio y Estado donde radíca el adulto mayor (Ejemplo: Tepalcingo, Morelos) Apellidos del adulto mayor Nombre del Adulto Mayor (primer y segundo nombre) ¿Ha utilizado algún otro Nombre? No Sí (Si la respuesta es Sí, deberá hablar con su oficina de enlace brindar el nombre y apellido usado anteriormente) Sexo Mujer Hombre Estado Civil del Adulto Mayor Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Unión libre Fecha de nacimiento Años sin verse con su hijo o hija migrante Nombre de su hijo/a migrante ¿En qué Estado de nuestros destinos se encuentra el Migrante? Seleccione: Alabama (AL) Alaska (AK) Arizona (AZ) Arkansas (AR) California (CA) Carolina del Norte (NC) Carolina del Sur (SC) Colorado (CO) Connecticut (CT) Dakota del Norte (ND) Dakota del Sur (SD) Delaware (DE) Florida (FL) Georgia (GA) Hawái (HI) Idaho (ID) Illinois (IL) Indiana (IN) Iowa (IA) Kansas (KS) Kentucky (KY) Luisiana (LA) Maine (ME) Maryland (MD) Massachusetts (MA) Míchigan (MI) Minnesota (MN) Misisipi (MS) Misuri (MO) Montana (MT) Nebraska (NE) Nevada (NV) Nueva Jersey (NJ) Nueva York (NY) Nuevo Hampshire (NH) Nuevo México (NM) Ohio (OH) Oklahoma (OK) Oregón (OR) Pensilvania (PA) Rhode Island (RI) Tennessee (TN) Texas (TX) Utah (UT) Vermont (VT) Virginia (VA) Virginia Occidental (WV) Washington (WA) Wisconsin (WI) Wyoming (WY) Lugar de nacimiento del adulto mayor (poblado, municipio, y estado) País de nacimiento México Otro Número de Identificación Nacional del Adulto Mayor (INE/Credencial de Elector) Subir imágen del INE/Credencial de Elector/ Solo formato JPG o JPEG ¿Tiene Número de Seguro Social SSN de EEUU, o alguna vez lo obtuvo (el adulto mayor)? Sí No No lo sé ¿Tiene usted (adulto mayor) Número de Impuestos ITIN de EEUU? (Se refiere a que si usted o algún familiar solicitó ese número para reclamarlo en "las taxes.") Sí No No lo sé Dirección donde vive actualmente el adulto mayor (Nombre de la calle y número, población, municipio, estado, c.p.) ¿Puede recibir correspondencia en su Domicilio? Si No No. de Teléfono fijo del Adulto Mayor No. de Teléfono del Adulto Mayor - celular No. de Teléfono del Adulto Mayor - de trabajo o negocio, si tiene REDES SOCIALES ¿Tiene presencia en las redes sociales? Nombre de USUARIO como aparece en Redes Sociales, si la/s usa: Número de Pasaporte del Adulto Mayor: Número del libro/lámina de Pasaporte ¿Donde fue Emitido el Pasaporte? Fecha Emitida del Pasaporte Fecha de Vencimiento del Pasaporte ¿Alguna vez ha perdido su Pasaporte o se lo han robado? Sí No Subir imágen del pasaporte/ Solo formato JPG o JPEG Número de INAPAM (Número del Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores), si lo tiene: Dirección donde se hospedará durante su Estancia en EEUU ¿Alguna vez ha estado en E.E.U.U.? Sí No Si vivió antes en EEUU, ¿cuál fué el tiempo de estancia desde su llegada (ejemplo: 1 mes, 1 año, 3años)? Si vivió antes en EE.UU., Brindar fecha (DD/MM/AAAA) de la última vez que estuvo y la duración de su estadía. Si vivió en EEUU, ¿obtuvo licencia de conducir or ID? Sí No ¿Se le ha otorgado visa de turismo o visa humanitaria anteriormente? Sí No Si ha obtenido visa anteriormente, ¿cuál es la fecha emitida? Si ha tendo visa, alguna vez ¿se le perdido, ha sido robada, cancelada, o revocada? Sí No ¿Le han NEGADO la visa anteriormente? Sí No Si le han negado la visa anteriormente, ¿en qué fecha fue la última vez que acudió? Si le han negado la visa anteriormente, ¿cual es el número de esa solicitud? Si la tiene Nombre completo del Padre del Adulto Mayor (abuelo del migrante) Fecha de Nacimiento del Padre del Adulto Mayor (abuelo del migrante) MM/DD/AAAA Nombre completo de la Madre del Adulto Mayor (abuela del migrante) Fecha de Nacimiento de la Madre del Adulto Mayor (abuela del migrante) ¿Cuántos hijos tiene en total? ¿Cuántos Hijos en EEUU? ¿Cuántos Hijos en México? Nombre y Apellido del Cónyuge del Adulto Mayor Fecha de Nacimiento del Cónyuge del Adulto Mayor Ocupación TRABAJO. Si aún trabaja para alguien, en una empresa o institución; ganadería, agricultura, o pesca, brindar el nombre, dirección, y teléfono. De acuerdo a la ocupación que seleccionó previamente. SI TRABAJA PARA USTED MISMO: brinde su própia información. NEGOCIANTE. Si usted negociante, brindar nombre del negocio, dirección, y teléfono. De acuerdo a la ocupación que seleccionó previamente. Si ya es JUBILADO/A brindar el nombre del patrón, empresa o institución donde trabajó. De acuerdo a la ocupación que seleccionó previamente. REMESAS. Si ya no trabaja, no tiene negocio, y no es jubilado/a, ¿su único sustento son las remesas/envíos que le hacen sus hijos). Sí No No sé ¿En qué fecha o a qué edad usted empezó a trabajar o a realizar alguna actividad remunerada (adulto mayor)? Ingresos Mensuales en Pesos (la cantidad que recibe por salarios, negocios, remesas, rentas, siembras, prensiones, y otros): Especificar sus ingresos: si son derivados por: salarios, negocios, pensiones, remesas, rentas, alquileres, recolección de cosechas, arboles frutales, lana, etc. Datos del último grado de estudios, nombre del plantel y dirección ¿Padece de una enfermedad contagiosa?Como: granuloma, sifilis, tuberculosis ¿Ha sido arrestado, o convicto por alguna ofensa o crimen? Sí No ¿Ha violado la Ley de Inmigración de los Estados Unidos de América, al obtener o asistir a otros entrada a EEUU de manera ilegal o cometido fraude? Sí No ¿DECLARA QUE TODA LA INFORMACIÓN BRINDADA ES CORRECTA, EXACTA Y VERDADERA? Sí No Enviar
